Come si esegue il prelievo delle cellule staminali per il loro utilizzo clinico?

Per quali altri sedi dell'orecchio naso e gola sono ad oggi impiegate le staminali?

Da oltre 1 anno abbiamo iniziato per primi a utilizzare nel naso i fattori di crescita e le staminali mesenchimali adulte autologhe (cioè prelevate da un semplice prelievo venoso dal paziente stesso) per la ricostruzione dei danni nasali creati da precedenti interventi chirurgici tradizionali cruenti (turbinectomie, causticazioni dei turbinati, perforazioni del setto nasale ecc). I risultati sono stati molto incoraggianti soprattutto in termini di efficacia nel recupero dell'attività ciliare della mucosa che viene rigenerata dall'impianto dei fattori di crescita. I pazienti che maggiormente possono beneficiare di questo trattamento rigenerativo mucoso sono quelli che soffrono di raffreddori crostosi, alterazioni del flusso aereo intranasale, disturbi respiratori e dell'olfatto, deposito di muco nella fosse nasali e nella regione retronasale.

Sono interventi dolorosi o invasivi?

L'utilizzo nelle sedi ORL è basato sempre sulla tecnica endoscopica, quindi senza eseguire tagli esterni e quindi senza dolore nè sanguinamenti. Per la ricostruzione nasale la tecnica da noi messa a punto prevede una iniezione delle cellule staminali con ago ultrasottile sotto controllo micro-endoscopico e pertanto senza necessità di applicare i fastidiosi tamponi nasali nè punti di sutura. Per la ricostruzione del timpano l'applicazione avviene attraverso il condotto uditivo al microscopio e quindi anche qui senza tagli nè suture. Entrambe le applicazioni sono eseguite in regime di Day-surgery, senza necessità di pernottamento nella struttura ospedaliera per il paziente, il quale può tornare al lavoro e alle sue attività già il giorno seguente al trattamento.

Quali sviluppi futuri sono prevedibili con le cellule staminali per il trattamento di altre patologie ORL?

La semplicità di utilizzo e di disponibilità del materiale cellulare rigenerativo ha stimolato molti ricercatori in differenti campi della medicina nell'individuazione di nuovi campi di applicazione per diverse patologie. Attualmente stiamo studiando nuove applicazioni per la riparazione dei danni della mucosa respiratoria della faringe e delle corde vocali dopo interventi chirurgici o ingestione e inalazione di sostanze irritanti. Tutte queste nuove indicazioni si basano comunque su tecniche endoscopiche iniettive e sono sempre caratterizzate dalla miniinvasività in quanto impiantabili con trattamenti endocavitari e senza tagli esterni.

Recentemente, una nuova tecnologia americana d'avanguardia per il trattamento delle rinosinusiti croniche con ristagno di muco all’interno dei seni paranasali è stata introdotta ad integrazione o, spesso, in sostituzione della classica FESS (Chirurgia Endoscopica Funzionale dei Seni Paranasali).

Si tratta appunto della sinuplastica dilatativa, realizzata mediante un palloncino (balloon) che viene gonfiato all’interno del seno coinvolto dall’infiammazione, consentendo in questo modo il rapido drenaggio e la guarigione della sinusite stessa.

È una metodica indolore e minimamente invasiva, che possiamo definire di “chirurgia gentile”, in luogo della più generica dizione di "chirurgia", che evoca, consciamente o inconsciamente, immagini cruente.

La metodica, infatti, non prevede né tagli, né applicazione di tamponi nasali, né perdita di sangue, riducendo così al minimo i disagi per il paziente. La sinuplastica ha rivoluzionato i vecchi interventi che erano molto invasivi e ad alto impatto intra e postoperatorio per il paziente; interventi che, erano spesso rifiutati dai pazienti, specie in età pediatrica. La sinuplastica con balloon può essere invece eseguita, senza rischi, su tutti i pazienti, anche in concomitanza con terapie mediche nasali o generali in corso per la sinusite stessa.

L’otorinolaringoiatra effettua una dilatazione delle aperture naturali dei seni paranasali attraverso il gonfiaggio a pressione di un palloncino specifico. Questa apertura funzionale degli osti dei seni consente il rispetto della mucosa circostante - che non viene in alcun modo tagliata o strappata – e ripristina il corretto drenaggio fisiologico sinusale e la sua ventilazione.

Un ulteriore sviluppo di questa tecnologia ci consente oggi di lasciare all’interno del seno trattato un sottile palloncino, lo stratus, che contiene una riserva di farmaco steroideo a lento rilascio: un vero e proprio stenting che mantiene aperti gli osti ottenuti dopo la sinuplastica dilatativa, facilmente rimovibile in ambulatorio dopo 28 giorni.

La tecnologia dilatativa a palloncino, come detto, può essere impiegata da sola o integrata, se necessario, nell’ambito di un trattamento endoscopico FESS, con i microdebrider (piccole frese rotanti aspirative per l'asportazione dei polipi) o con la tecnologia a Risonanza Quantica Molecolare (RQM) per la decongestione dei turbinati, che impiega solo fasci di radiofrequenze in grado di generare l'effetto della "risonanza" sui legami molecolari senza causare il relativo danno mucoso, e quindi senza sangue ne tamponi.

Prof. Lino Di Rienzo Businco, Dirigente U.O. Otorinolaringoiatria, Ospedale S.Spirito-ASL RME, Roma

L’estate, periodo di vacanza, ci porta di frequente a viaggi aerei e magari  a successive immersioni subacquee o escursioni montane in quota. Tali escursioni di pressione possono determinare l’insorgenza di forti dolori all’orecchio accompagnati da fastidiosi ovattamenti auricolari, specie in soggetti predisposti in quanto sofferenti di riniti e difficoltosa respirazione nasale. Questa condizione è denominata disfunzione tubarica ed è stata tradizionalmente trattata con le uniche possibilità a disposizione, cioè sedute ripetute e di lunga durata di insufflazioni tubariche di aria in ambiente termale, con risultati spesso solo parziali. Tali terapie inalatorie termali prevedono di sottoporre i pazienti a ripetute terapie invasive e gravate dal discomfort/dolore legato all’introduzione quotidiana (per 10-12 giorni complessivi) di una cannula rigida dal naso sino a raggiungere l’orificio tubarico.

La tuba di Eustachio è infatti il canale di collegamento tra naso e orecchio medio, e la sua funzione è preziosa per la salute dell’orecchio e per la prevenzione di molte patologie potenzialmente gravi oltre che invalidanti per una vita sociale normale. La disfunzione ostruttiva della tuba è un difetto cronico funzionale per il quale le capacità di regolare aerazione, ventilazione ed auto pulizia dell’orecchio medio sono limitate. Il sintomo principale e l’abbassamento uditivo con necessità di eseguire frequentemente manovre di compensazione (Valsalva) con il naso chiuso, alla ricerca di ottenere una canalizzazione che liberi dal fastidioso senso di ovattamento auricolare.
Le conseguenze di tale disfunzione includono lo sviluppo di otiti croniche che sono mantenute attive proprio da cattivo funzionamento e ventilazione della tuba, e che possono portare alla distruzione delle strutture dell’orecchio medio con perdita di udito.

Un concetto terapeutico totalmente innovativo è stato introdotto quest’anno in Italia per il trattamento della disfunzione cronica della tuba, utilizzando un catetere con palloncino distale gonfiabile, che viene introdotto nella tuba utilizzando uno speciale microendoscopio. Il microendoscopio è progettato in modo da permettere che il catetere per la dilatazione possa essere introdotto nella tuba in maniera controllata e delicata senza danneggiare alcuna struttura e in completa sicurezza. Questa procedura è minimamente invasiva ed estremamente delicata per il paziente. 

Il principio del trattamento è similare a quello della dilatazione con palloncino nelle stenosi vascolari e recentemente è stato utilizzato per il trattamento delle sinusiti ostruttive croniche. Tutti i casi da noi sottoposti a tubo-dilatazione con palloncino hanno dimostrato grande efficacia ed assenza di effetti collaterali, con rapido miglioramento dei sintomi ostruttivi auricolari dei pazienti. 

L’utilizzo di questa tecnologia, che consente la dilatazione della tuba di Eustachio, rappresenta la prima vera alternativa nel trattamento delle infiammazioni croniche dell’orecchio medio, nello specifico le disfunzioni della tuba di Eustachio e le patologie ad essa correlate, aprendo una nuova strada per la risoluzione definitiva ed atraumatica del problema .

LA TECNICA CHIRURGICA ENDOSCOPICA

Per iniziare, viene posizionato un catetere opportunamente modificato adiacente all’ostio faringeo della tuba di Eustachio utilizzando la visuale endoscopica della parete laterale dell’epifaringe. Questo catetere, con un palloncino sulla punta distale, viene spinto attraverso il canale operativo del microendoscopio e delicatamente avanzato nella tuba. Una volta posizionato il palloncino all’interno della tuba, questo viene gonfiato con soluzione fisiologica fino ad ottenere la dilatazione necessaria e successivamente il catetere viene rimosso endoscopicamente per terminare la procedura. Al termine del trattamento il paziente non presenta alcun dolore né sanguinamento, non necessita di tamponi nasali, e puo tornare alle normali attività senza necessità di alcuna  convalescenza. I risultati benefici saranno apprezzabili progressivamente nei giorni successivi al trattamento e la compensazione dell’orecchio sarà notevolmente migliorata e facilitata. Quando necessario si può associare il trattamento di tubo-dilatazione balloon con la decongestione endoscopica mini invasiva dei turbinati con tecnica a radiofrequenze a risonanza quantica molecolare (senza produzione di calore, senza dolore o lesioni mucosali) al fine di grantire il miglior afflusso di aria nella porzione profonda delle fosse nasali sino all’apertura nasale delle tube di Eustachio.

Da alcuni anni è stata introdotta una metodica per la ricostruzione dei turbinati danneggiati dalla chirurgia tradizionale demolitiva, basata sull’impiego di materiali eterologhi biocompatibili o grasso autologo prelevato dallo stesso paziente, con risultati molto incoraggianti.

Oggi abbiamo finalmente a disposizione i fattori di crescita piastrinici (PDGF) e il plasma arricchito di piastrine (PRP Platelet-Rich Plasma), ottenuti da un semplice prelievo di sangue, la cui efficacia e maneggevolezza rappresentano l’avanguardia nella ricostruzione funzionale delle mucose dei turbinati danneggiati da precedenti interventi demolitivi o bruciature.

I vantaggi offerti da questa metodica di ricostruzione sono cosi riassumibili:

• È una sostanza naturale derivata dallo stesso paziente
• Non esistono effetti collaterali (allergie o intolleranze);
• Assenza di tossicità;
• Stimola i processi riparativi e ricrescita dei tessuti danneggiati da tagli o bruciature;
• Stimola la proliferazione cellulare;
• Stimola i processi bioriparativi e rigenerativi;
• Stimola l'angiogenesi e della rivascolarizzazione dei tessuti;
• Stimola la proliferazione delle cellule mesenchimali (in particolare delle cellule staminali adulte mesenchimali);
• Stimola la guarigione delle ferite con accelerazione della cicatrizzazione;
• Stimola la produzione di fibroblasti e di collagene.